Unter Bulimie, die umgangssprachlich auch als Ess-Brech-Sucht bezeichnet wird, versteht man eine Essstörung mit Heißhungerattacken und Essanfällen, der selbstausgelöstes Erbrechen und Missbrauch von Medikamenten zur Verhinderung von Gewichtszunahme folgen. Im Gegensatz zur Anorexie sind die Betroffenen jedoch normalgewichtig. Die Bulimie betrifft zu 99% Frauen und im Alter von 18-35 Jahren leiden 2,5% der Frauen daran. Die Ursachen reichen von psychischen und familiären Belastungen über biologische Faktoren bis hin zum gesellschaftlich vorgegebenen Schlankheitsideal. Die Symptome sind Essanfälle, bei denen etwa 3500 Kalorien zugeführt werden, Erbrechen und dadurch ausgelöste Folgeschäden sowie depressive Verstimmung. In der Regel versuchen die Patientinnen, ihre Essstörung geheim zu halten und meist wird erst nach fünf Jahren der erste Behandlungsversuch unternommen. Erstes Ziel ist dabei die Normalisierung des Essverhaltens, im Anschluss folgt die psychotherapeutische Behandlung der zugrunde liegenden Ursache. In 40% der Fälle kommt es zu einer deutlichen, in 20% zu einer geringen Besserung, die übrigen Therapien erweisen sich als erfolglos.

Allgemeines

Der Wunsch, schlank zu sein, ist in unserer Gesellschaft - insbesondere bei Frauen - sehr verbreitet. So wollen, unabhängig von ihrem Gewicht, Frauen in Deutschland im Durchschnitt um 5 Kilogramm leichter sein. Bei immer mehr Menschen nimmt dieser Wunsch mittlerweile krankhafte Formen an.

Die Bezeichnung "Bulimia nervosa", kurz auch Bulimie genannt, bedeutet sinngemäß "Ochsenhunger" (der Anhang "nervosa" deutet auf psychische Ursachen hin) und steht für ein Krankheitsbild, das in der Umgangssprache häufig "Eß-Brech-" oder "Freß-Kotz-Sucht" genannt wird.

Neben der Anorexia nervosa (besser bekannt als Anorexie oder Magersucht) ist die Bulimie das typischste Beispiel für eine Eßstörung. Die Unterscheidung zwischen Anorexie und Bulimie ist oft schwierig, in der Presse werden sie häufig gleichgesetzt, obwohl es sich um unterschiedliche Störungsbilder handelt.

Gemeinsam ist beiden Krankheiten, daß bei den Betroffenen eine extreme Angst vor einer Gewichtszunahme besteht. Während jedoch bei der Anorexie starker Gewichtsverlust durch extreme Diät im Vordergrund steht, ist das Hauptmerkmal der Bulimie das wiederholte Auftreten von Eßattacken, die von aktiv herbeigeführtem Erbrechen oder der Einnahme von Abführmitteln bzw. harntreibenden Mitteln gefolgt sind. Im Gegensatz zu anorektischen Patientinnen, die äußerlich durch ihr Untergewicht auffallen, liegt das Körpergewicht bei bulimischen Patientinnen meist im Normalbereich.

Häufigkeit

Stärker als bei jeder anderen psychischen Störung sind von der Bulimie vor allem Frauen betroffen und zwar sind 99% der an Bulimie Erkrankten Frauen. Auffällig ist außerdem, daß die Störung gehäuft in der Mittel- und Oberschicht auftritt. In der weiblichen Bevölkerung leiden in der Altersgruppe zwischen 18 und 35 Jahren etwa 2,5% an Bulimie. Auch bei Frauen ohne die Diagnose Eßstörungen finden sich häufig einzelne Symptome der Bulimie: etwa 5% der weiblichen Gesamtbevölkerung berichten, daß sie z.B. das Herbeiführen von Erbrechen und die Einnahme von Abführmitteln einsetzen, um Gewicht zu verlieren. Die Häufigkeit der Bulimie hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, zur Erklärung wird dabei häufig das derzeit herrschende Schlankheitsideal herangezogen. Etwa 4/5 aller Patientinnen erkranken vor dem 22. Lebensjahr, bei der Hälfte der Betroffenen geht der Bulimie eine Anorexie voraus.

Grundlagen und Ursachen

Es wird vermutet, daß bei der Entstehung von Bulimie verschiedene Einflüsse zusammenwirken:

• Gesellschaftlich vorgegebenes Schlankheitsideal
  In der heutigen Gesellschaft gilt ein Schönheitsideal, das insbesondere für Frauen einen schlanken, gesunden und schönen Körper fordert. Dieses Ideal begegnet Frauen z.B. Tag für Tag in der Werbung oder in Zeitschriften. Etwa 20% aller Frauen führen regelmäßig Schlankheitsdiäten durch. Nach einer erfolgreichen Diät erfährt die Person zunächst positive Konsequenzen (Komplimente, Stolz auf ihre Willensstärke). So kann es geschehen, daß Gewichtskontrolle und Schlanksein zu einer wichtigen Quelle für das Selbstbewußtsein werden. Es ist deshalb nicht verwunderlich, daß gerade junge Frauen, die während der Pubertät gerade bzgl. ihres Körpers oft sehr unsicher sind, besonders anfällig für Eßstörungen sind.
• Lernerfahrungen
  Die Erfahrungen, die schon früh im Umgang mit Nahrungsmitteln gemacht wurden, können bei der Entstehung von Bulimie eine entscheidende Rolle spielen. So ist es z.B. denkbar, daß ein Kind, das immer wenn es traurig war mit Schokolade getröstet wurde, auch später auf gedrückte Stimmung damit reagiert, sich etwas zu gönnen; insbesondere dann, wenn keine anderen Arten der Problembewältigung gelernt wurden. Es kann ein Problem dadurch entstehen, daß die Nahrungsaufnahme von dem eigentlichen körperlichen Bedürfnis losgelöst ist (beispielsweise, weil ein Kind gelernt hat zu essen, "was auf den Tisch kommt", unabhängig davon, ob es Hunger hat) und so das normale Hunger- und Sättigungsgefühl verlernt wird.
• Familiäre Einflüsse
  Bei Familien bulimischer Patientinnen sind häufig bestimmte Auffälligkeiten zu finden. So ist beobachtet worden, daß die Patientinnen von ihren Eltern häufig stark behütet werden, und daß in den Familien Konflikte meist nicht angesprochen werden. Es ist allerdings nicht belegt, ob diese Faktoren eine ursächliche Rolle bei der Entstehung der Bulimie spielen. Eine andere Erklärung wäre, daß die Tatsache, daß ein Familienmitglied an Bulimie leidet, sich auf die übrige Familie auswirkt. So haben bulimische Patientinnen z.B. häufig Schwierigkeiten damit, Selbständigkeit zu entwickeln. Das kann einerseits als Folge von Überbehütung gedeutet werden; es ist aber auch möglich, daß die mangelnde Selbständigkeit erst dazu geführt hat, daß die Eltern sich besonders stark um ihre Tochter kümmern.
• Biologische Faktoren
  Ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer Eßstörung kann ein genetisch bedingter, relativ niedriger Energieverbrauch sein. In diesem Fall neigt die Person zu einem höheren Körpergewicht trotz normaler Nahrungsaufnahme. Das Erreichen einer schlanken Figur ist für die Betroffenen nur durch Maßnahmen der Gewichtskontrolle zu erreichen. Darüber hinaus ist bei Bulimiepatientinnen häufig ein reduzierter Spiegel von Botenstoffen des Gehirns festgestellt worden, die Einfluß auf das Sättigungsgefühl und die emotionale Befindlichkeit haben. Die vorgestellten Faktoren stellen Ursachen dafür dar, warum Bulimie entsteht, sie können aber nicht erklären, wodurch die Störung letztendlich ausgelöst wird. Bei vielen Patientinnen gehen belastende Ereignisse, z.B. der Tod eines Angehörigen oder besondere Leistungssituationen, denen sie sich nicht gewachsen fühlen, der Erkrankung unmittelbar als Auslöser voraus. Neben Erklärungen für die Entstehung und Auslösung der Bulimie, gibt es auch Vermutungen darüber, wie die Störung aufrechterhalten wird. Das veränderte Eßverhalten führt zu biologischen und psychologischen Konsequenzen, die dazu beitragen, daß die Störung bestehen bleibt, auch wenn die an der Entstehung beteiligten Faktoren gar nicht mehr vorhanden sind:
• Konsequenzen der Mangelernährung
  Bei Patientinnen mit Bulimie kommt es dadurch, daß zwischen den Eßanfällen Diät gehalten wird bzw. dadurch, daß die Nahrung erbrochen wird, zwischenzeitlich zu Mangelernährung. Als Konsequenz treten hormonelle und Stoffwechselveränderungen auf, durch die der Energieverbrauch herabgesetzt wird. Unter diesen Bedingungen führt auch eine normale Kalorienzufuhr zu einer kurzfristigen Gewichtszunahme, was zur Folge hat, daß die Patientinnen verstärkt versuchen ihr Gewicht zu kontrollieren. Auf diese Weise können sich die biologischen Veränderungen nicht normalisieren und es setzt ein Teufelskreis ein. Auf psychologischer Ebene ist zu beobachten, daß das gestörte Eßverhalten häufig dazu führt, daß die Betroffenen sich von anderen Menschen zurückziehen und das Interesse an anderen Dingen verlieren. Diese Isolierung kann den Mangel an Selbstwertgefühl verstärken, unter dem bulimische Frauen häufig leiden. Eben diesen Mangel versuchen die Frauen aber dadurch auszugleichen, daß sie durch Gewichtskontrolle ein vermeintlich attraktiveres Äußeres erreichen.
• Gezügeltes Essen
  Zwischen den Eßanfällen zeigen bulimische Patientinnen meist stark gezügeltes Essen. Als Konsequenz empfinden die Frauen oft Heißhunger. Insbesondere wenn zusätzlich noch Streß oder andere Belastungen auftreten, wird dadurch das Auftreten von Eßanfällen begünstigt.
• Belohnende Konsequenzen des Erbrechens
  Die Aufnahme einer großen Nahrungsmenge während eines Eßanfalls erzeugt bei den Betroffenen eine starke Angst vor einer Gewichtszunahme. Diese Angst wird durch Herbeiführen von Erbrechen zumindest kurzfristig abgeschwächt. Das Erbrechen wird also durch den Wegfall der Sorge um das Gewicht quasi belohnt und so als eine Strategie zur Gewichtskontrolle erlernt.

Symptomatik

Das Hauptmerkmal der Bulimie ist das wiederholte Auftreten von Eßanfällen. Während dieser Anfälle nehmen die Betroffenen in kurzer Zeit große Nahrungsmengen zu sich, ohne das Gefühl zu haben, die Nahrungsaufnahme kontrollieren zu können. Es handelt sich meist um kohlenhydrat- und kalorienreiche Speisen wie Gebäck, Schokolade, Kartoffelchips oder Pudding. Durchschnittlich nehmen Patientinnen während eines Eßanfalls 3 500 Kalorien zu sich. Diese Anfälle treten mehrmals wöchentlich, bei manchen Patientinnen sogar mehrmals täglich auf und dauern in der Regel etwa 1 -1,5 Stunden. Damit nicht auffällt, welche enormen Nahrungsmengen sie verbrauchen, gehen die betroffenen Frauen häufig in viele Supermärkte, in denen sie jeweils nur eine kleine Menge einkaufen. Wenn nicht genügend Essen zur Verfügung steht, kann es vorkommen, daß die Patientinnen Nahrungsreste aus Mülltonnen suchen. 20% der Betroffenen haben Ladendiebstähle begangen, um sich Nahrungsmittel zu besorgen.

Bulimische Frauen beschäftigen sich andauernd und übertrieben mit ihrem Gewicht, ihre Figur hat für die Patientinnen eine entscheidende Bedeutung für ihr Selbstwertgefühl. Deshalb wird die nach dem Eßanfall befürchtete Gewichtszunahme als sehr bedrohlich erlebt und die Betroffenen greifen zu Maßnahmen der Gewichtskontrolle. Dies geschieht meist durch das Herbeiführen des Erbrechens oder durch die Einnahme großer Mengen von harntreibenden oder abführenden Mitteln. Zwischen den Anfällen leben die Patienten meist nach einer sehr strengen Diät oder betreiben übermäßig viel Sport. Durch die Aufeinanderfolge von Freßanfällen und Diäten kommt es zu starken Gewichtsschwankungen, im Durchschnitt liegt das Gewicht bulimischer Patientinnen jedoch wie erwähnt im Normalbereich.

Als Konsequenz des Erbrechens treten medizinische Probleme auf. Es kommt häufig zu Kaliummangel, der zu Herzrhythmusstörungen führen kann. Darüber hinaus treten Schwellungen der Speiseröhre, Schädigung des Zahnschmelzes und Veränderung an Haut und Haaren auf. Durch das Einführen des Fingers oder von Fremdkörpern, um Erbrechen herbeizuführen, kann die Mundhöhle verletzt werden, außerdem besteht Erstickungsgefahr, wenn der Mageninhalt in die Luftröhre gelangt. Durch dem Mißbrauch von harntreibenden und abführenden Mittel kommt es zu schweren Störungen des Mineralstoffwechsels. Häufig leiden bulimische Patientinnen unter Unterernährung, die u.a. zu Störungen des Hormonsystems führt. Konsequenzen sind häufig Ausbleiben der Menstruation, Unfruchtbarkeit, Energiemangel und Kälteempfindlichkeit.

Bei bis zu 50% der bulimischen Frauen treten, vermutlich als Folge der Eßstörung, depressive Symptome auf. Stimmungslabilität, Schuldgefühle und Suizidgedanken werden häufig im Zusammenhang mit den Eß- und Brechanfällen beobachtet. So ist z.B. das Gefühl der Erleichterung nach dem Erbrechen nur von kurzer Dauer und wird von Niedergeschlagenheit gefolgt. Eßanfälle lösen häufig Selbstvorwürfe, sich selbst nicht genug unter Kontrolle zu haben, aus.

Verlauf

Zum Verlauf der Bulimie ist recht wenig bekannt, da Bulimie erst seit 1980 als eigenständige Diagnose erhoben wird. Es wird davon ausgegangen, daß sich im Krankheitsverlauf Phasen mit geringer und stark ausgeprägter Symptomatik abwechseln. Im Durchschnitt besteht die Störung bereits 5 Jahre, ehe der erste Behandlungsversuch unternommen wird. Das ist u.a. darauf zurückzuführen, daß die Patienten häufig versuchen, ihre Krankheit zu verheimlichen und Vorkehrungen treffen, damit sie auch nicht von anderen entdeckt wird. Nach einer stationären Therapie können etwa 40% der Patientinnen als deutlich gebessert und 20% als teilweise gebessert bezeichnet werden. Bei den übrigen 40% bleibt aber ein Behandlungserfolg aus. Das scheint insbesondere bei Frauen der Fall zu sein, die neben der Bulimie auch unter depressiven Symptomen oder Angststörungen leiden.

Therapie

Bei der Behandlung von Bulimie werden kurzfristige und langfristige Maßnahmen eingesetzt. Grundsätzlich sollte die Behandlung in einer Klinik stattfinden, wenn schwerwiegende medizinische Probleme aufgetreten sind.

Zunächst ist es unumgänglich, eine Veränderung des Eßverhaltens herbeizuführen, um einer weiteren Verschlechterung der gesundheitlichen Situation entgegenzuwirken und eine Rückbildung der biologischen Funktionsstörungen zu erreichen. Diese Funktionsstörungen werden hauptsächlich durch die Mangelernährung während der Diätphasen zwischen den Heißhungeranfällen verursacht. Hauptziel des sogenannten "Ernährungsmanagements" ist es deshalb, das alltäglich Eßverhalten zu normalisieren. Dabei wird nicht nur auf ausreichende Kalorienzufuhr, sondern auch auf angemessene Nahrungszusammensetzung und zeitlich Verteilung der Nahrungsaufnahme geachtet. Um dies zu erreichen, wird zunächst das Eßverhalten der Patientin untersucht. Danach wird die Betroffene über die biologischen und psychologischen Konsequenzen der Mangelernährung aufgeklärt. In einer abschließenden Übungsphase wird die Patientin angeleitet, ihre Nahrungsaufnahme zu strukturieren. Häufig ist beim Ernährungsmanagement eine starke Kontrolle der Patientin notwendig, da die Betroffenen sich zwar oft scheinbar auf die Ernährungsumstellung einlassen, aus Angst vor einer Gewichtszunahme aber heimlich Erbrechen herbeiführen. Es ist deshalb auch wichtig, z.B. mit der Patientin auszumachen, daß sie sich für das Einhalten der Therapie selber belohnt.

Ausgehend von der Annahme, daß Bulimie Ausdruck einer tieferliegenden Ursache, wie z.B. eines mangelnden Selbstwertgefühls ist, erscheint es notwendig, daß die Behandlung sich nicht allein auf die Normalisierung der Symptomatik, d.h. des Eßverhaltens, und der ernährungsbedingten Verfassung beschränkt. Zur langfristigen Behandlung werden verschiedene Methoden angewandt:

• Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden
  Da angenommen wird, daß im Laufe der Erkrankung das Erbrechen als eine Art der Problemlösung erlernt worden ist, um die Angst vor dem Dickwerden zu bewältigen, wird versucht, diesen Lernprozeß zu durchbrechen. Die Patientin soll erfahren, daß nach der Nahrungsaufnahme die Angst vor Gewichtszunahme abnimmt, auch wenn sie am Erbrechen gehindert wird. Darüber hinaus wird in der Therapie gemeinsam mit der Patientin untersucht, welche irrationalen Annahmen ihrem Verhalten zugrunde liegen und versucht, diese zu verändern. So kann z.B. die Überzeugung, nur liebenswert zu sein, wenn man schlank ist, ein Motiv für die strikte Gewichtskontrolle sein. In diesem Fall könnte mit der Patientin erarbeitet werden, welche anderen Eigenschaften einen Menschen liebenswürdig machen, bzw. wie die Patientin weniger davon abhängig werden könnte, von anderen liebenswürdig gefunden zu werden.
• Problemlösungsstrategien
  Aufgrund der Tatsache, daß Eß- und Brechanfälle bei bulimischen Frauen häufig nach Belastungssituationen auftreten, werden bei der Therapie mit der Patientin andere Bewältigungsstrategien im Umgang mit Streß und Problemen eingeübt. Dazu wird z.B. die Betroffene in eine Situation gebracht, die normalerweise einen Eßanfall auslöst. Sie wird dann aber daran gehindert, daß dieser tatsächlich auftritt und aufgefordert, anderes Bewältigungsverhalten, z.B. eine Entspannung, auszuführen.
• Familientherapie
  Um Störungen in der Familie anzugehen, aber auch um den Familienmitgliedern den Umgang mit der Erkrankung der Patientin zu erleichtern, werden bei der Behandlung auch die Angehörigen der Betroffenen mit einbezogen. Gemeinsam soll festgestellt werden, welche Faktoren zur Aufrechterhaltung der Bulimie beitragen und dann beispielsweise ein angemessener Umgang mit Konflikten eingeübt.
• Gestaltungstherapie
  Bei der Mal- oder Musiktherapie soll es der Patientin ermöglicht werden, Gefühle und Konflikte auszudrücken, die sie vielleicht nicht direkt mitteilen möchte oder kann. So kann ein von der Betroffenen gemaltes Bild für den Therapeuten einen wichtigen Zugang zu dem Erleben der Patientin bedeuten. Diese Verfahren werden selten alleine eingesetzt, sondern dienen zur Ergänzung anderer Therapiemaßnahmen.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß bei der Therapie von Bulimie, schon allein um chronischen Gesundheitsschäden vorzubeugen, zunächst das gestörte Eßverhalten angegangen werden muß, ein langfristiger Therapieerfolg aber nur zu erwarten ist, wenn auch die der Störung zugrunde liegenden Faktoren behandelt werden. Dabei nimmt die Verbesserung des schlechten Selbstwertgefühls und der angemessene Umgang mit Problemen einen zentralen Stellenwert ein.